................ , dnia ......................
Adresat:...................................
Niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie moich fotografii, jak również nagrania dźwiękowego i późniejszego ich wykorzystywania (zarówno fotografii, jak nagrań dźwiękowych) wraz z innymi fotografiami i nagraniami w celach reklamowych, komercyjnych lub innych celach zawodowych. Zdaję sobie sprawę, że pojęcie „fotografia” obejmuje zwykłe fotografie, jak również zdjęcia filmowe. Wyrażam zgodę na reprodukcję i zezwalam Panu/Pani.......................................... na ich użycie w reklamach na rynkach krajowych i zagranicznych . Zgadzam się również na ich używanie przez osoby posiadające Pańskie pełnomocnictwo.
Niniejszym wykluczam firmę ..................................... i wszelkie jej oddziały, ich dyrektorów, pracowników, agentów i agencje ogłoszeniowe, ich dyrektorów, pracowników z wszelkiej odpowiedzialności związanej z ich użyciem.
....................................................
(podpis)