......................................... ....................................................
(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość, data)
lub miejsce zamieszkania)
Znak sprawy ........................
Zaświadcza się, że Pan(i)..........................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) ..........................................................................................................................
jest zatrudniony(a) ....................................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
na stanowisku ...........................................................................................................................
Wynagrodzenie miesięczne ......................................................................................................
(określić brutto czy netto)
Zaświadczenie wydaje się w celu .............................................................................................
....................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)