1. Wniosek do ................................................
..............................................................
(dokładne oznaczenie administratora danych)
2. Wnioskodawca ..............................................
..............................................................
..............................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię
i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP
oraz nr REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo
wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych
w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1
ustawy o ochronie danych osobowych: ..........................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:.........
..............................................................
...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być
udostępnione dane:............................................
..............................................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: .....................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych
danych:.......................................................
..............................................................
...........................* [ ] ew. cd. w załączniku nr .....
--------------------------------------------
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)
.....................................
(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)