Weksel własny "bez protestu"
....................................... ........................................ .......................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna
................................................................ zapłacę bez protestu za ten własny weksel na zlecenie
data płatności
......................................................................................................................................................
osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony
sumę..............................................................................................................................................
suma pieniężna słownie
...........................................................
odręczny podpis wystawcy weksla
...........................................................
miejsce płatności weksla