Weksel trasowany z zakazem indosów
....................................... .................................... .......................................
miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna
............................................................. zapłacę za ten weksel trasowany bez indosu na zlecenie
data płatności
.......................................................................................................................................................
osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony
sumę..............................................................................................................................................
suma pieniężna słownie
.................................................................................
odręczny podpis wystawcy weksla
.................................................................................
miejsce płatności weksla