........................., dnia........................
Adresat:.........................................
Niniejsze przekazanie nastąpiło dnia ........................., ze strony ....................................... zamieszkałej (adres), w dalszym tekście zwanej Zbywcą, na rzecz .......................................... (imię i nazwisko), zamieszkałego ...................................., w dalszym tekście zwanego Nabywcą.
Zbywca przekazuje Nabywcy prawo do zabezpieczenia wierzytelności na nieruchomości będącej własnością ........................................................................ (imię i nazwisko), miejsce zamieszkania ..........................................., dla której w sądzie rejonowym, wydział ksiąg wieczystych, jest prowadzona księga wieczysta pod numerem KW .............................................
Wypis z księgi wieczystej zostaje załączony do niniejszego pisma.
Sporządzono w .............., dnia ..............
Zbywca: ...................... Nabywca:....................