........................, dnia .................
Adresat: ....................................
Niniejszym informujemy, że dnia .................... wierzyciel ........................................, zgodnie ze sprawozdaniem finansowym z dnia ................, nr dokumentu ...................., zarejestrowanego w .................. przeniósł swoje prawa na osobę trzecią, tj. .................., zamieszkałą w ........................
Przeniesienie wierzytelności zostało zarejestrowane w ............, dnia ................, nr rejestru .........
Niniejszym informujemy, że od dnia .................. miesięczne (lub inne) kwoty w wys. ............ PLN należy przekazywać bezpośrednio nowemu wierzycielowi, tj. .............. (imię i nazwisko), zamieszkałemu w ...............
................................................
(Podpis)