Ja, niżej podpisany, dnia ....................................................................udzielam pełnomocnictwa Panu (i).......................................................................................................................................... zamieszkałemu w.......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria ....................nr .................................................... wydanym przez. ...................................................................................................................... do wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności określonych w art. 91 Kodeksu postępowania cywilnego.
...............................................................
podpis Mocodawcy