Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................... udzielam pełnomocnictwa
Panu (i)..........................................................................................................................................
zamieszkałemu w.......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria .................nr ....................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................
do odbioru pism procesowych wysyłanych do mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ................................................................ pomiędzy mną a.....................................................................................................................................................o..................................................................................................................................................... sygn. akt....................................................
...............................................................
podpis Mocodawcy